Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis
JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341.DOI: 10.1001/jama.2020.17023
ステロイドは諸刃の剣と思われがちですが、使い方で最強の武器になります。使い慣れていないと抵抗があるとは思いますが。
COVID-19は季節性インフルエンザとに比べて、呼吸器毒性が強く呼吸器合併症が多くなり、死亡率が高い可能性がある
SARS-CoV-2に感染した高齢と糖尿病の患者は院内死亡のリスクが高い
レムデシビルは肺炎に至ったCOVID-19の治癒期間を短縮させる
Importance: Effective therapies for patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) are needed, and clinical trial data have demonstrated that low-dose dexamethasone reduced mortality in hospitalized patients with COVID-19 who required respiratory support.
Objective: To estimate the association between administration of corticosteroids compared with usual care or placebo and 28-day all-cause mortality.
Design, setting, and participants: Prospective meta-analysis that pooled data from 7 randomized clinical trials that evaluated the efficacy of corticosteroids in 1703 critically ill patients with COVID-19. The trials were conducted in 12 countries from February 26, 2020, to June 9, 2020, and the date of final follow-up was July 6, 2020. Pooled data were aggregated from the individual trials, overall, and in predefined subgroups. Risk of bias was assessed using the Cochrane Risk of Bias Assessment Tool. Inconsistency among trial results was assessed using the I2 statistic. The primary analysis was an inverse variance-weighted fixed-effect meta-analysis of overall mortality, with the association between the intervention and mortality quantified using odds ratios (ORs). Random-effects meta-analyses also were conducted (with the Paule-Mandel estimate of heterogeneity and the Hartung-Knapp adjustment) and an inverse variance-weighted fixed-effect analysis using risk ratios.
Exposures: Patients had been randomized to receive systemic dexamethasone, hydrocortisone, or methylprednisolone (678 patients) or to receive usual care or placebo (1025 patients).
Main outcomes and measures: The primary outcome measure was all-cause mortality at 28 days after randomization. A secondary outcome was investigator-defined serious adverse events.
Results: A total of 1703 patients (median age, 60 years [interquartile range, 52-68 years]; 488 [29%] women) were included in the analysis. Risk of bias was assessed as “low” for 6 of the 7 mortality results and as “some concerns” in 1 trial because of the randomization method. Five trials reported mortality at 28 days, 1 trial at 21 days, and 1 trial at 30 days. There were 222 deaths among the 678 patients randomized to corticosteroids and 425 deaths among the 1025 patients randomized to usual care or placebo (summary OR, 0.66 [95% CI, 0.53-0.82]; P < .001 based on a fixed-effect meta-analysis). There was little inconsistency between the trial results (I2 = 15.6%; P = .31 for heterogeneity) and the summary OR was 0.70 (95% CI, 0.48-1.01; P = .053) based on the random-effects meta-analysis. The fixed-effect summary OR for the association with mortality was 0.64 (95% CI, 0.50-0.82; P < .001) for dexamethasone compared with usual care or placebo (3 trials, 1282 patients, and 527 deaths), the OR was 0.69 (95% CI, 0.43-1.12; P = .13) for hydrocortisone (3 trials, 374 patients, and 94 deaths), and the OR was 0.91 (95% CI, 0.29-2.87; P = .87) for methylprednisolone (1 trial, 47 patients, and 26 deaths). Among the 6 trials that reported serious adverse events, 64 events occurred among 354 patients randomized to corticosteroids and 80 events occurred among 342 patients randomized to usual care or placebo.
Conclusions and relevance: In this prospective meta-analysis of clinical trials of critically ill patients with COVID-19, administration of systemic corticosteroids, compared with usual care or placebo, was associated with lower 28-day all-cause mortality.
重要性：2019年のコロナウイルス病（COVID-19）の患者に対する効果的な治療法が必要であり、臨床試験データは、低用量のデキサメタゾンが呼吸補助を必要とするCOVID-19の入院患者の死亡率を低下させることを示した。
目的：標準的な治療＋コルチコステロイド投与またはプラセボ投与を比較し、28日間の全死因死亡率との関連を明らかにすること。
設計、設定、および参加者：前向きメタアナリシスで、COVID-19の重症患者1703人におけるコルチコステロイドの有効性を評価した7件のランダム化臨床試験からのデータを使用した。試験は2020年2月26日から2020年6月9日まで12か国で実施され、2020年7月6日まで最高でフォローアップした。プールされたデータは、個々の試験全体から、事前定義されたサブグループで集計した。バイアスリスクの評価には、コクランバイアスのリスク評価ツールを使用した。試験結果間の不一致は、I2 statisticを使用して評価した。一次解析は、オッズ比（OR）を使用して定量化された介入と死亡率の関連性を伴う逆分散加重固定効果メタ分析による全体的な死亡率とした。変量効果メタアナリシスも実施され（不均一性のPaule-Mandel推定とHartung-Knapp調整を使用）、リスク比を使用した逆分散加重固定効果分析を行った。
曝露：患者は、全身性デキサメタゾン、ヒドロコルチゾン、またはメチルプレドニゾロン群（678人）、もしくは通常治療またはプラセボ（1025人）群に無作為化された。
主な結果と測定値：primary outcomeは、無作為化後28日でのすべての原因による死亡率とした。secondary outcomeは、治験責任医師が定義した重篤な有害事象とした。
結果：合計1703人の患者（年齢中央値、60歳[四分位範囲、52-68歳]; 488 [29％]女性）が分析に含まれた。バイアスリスクは、7つのうち6つは死亡率の結果において「低い」と評価され、1つはランダム化の過程によって「いくつかの懸念」として評価されました。 5件の試験は28日死亡率、1件が21日死亡率、1件が30日死亡率であった。コルチコステロイド群678人の患者の内222人が死亡し、通常治療またはプラセボ群1025人の患者の内425人が死亡した（要約オッズ比、0.66 [95％CI、0.53-0.82];固定効果メタに基づくP <.001 -分析）。試験結果（I2 = 15.6％;不均一性についてはP = .31）と、変量効果メタアナリシスに基づく要約オッズ比は0.70（95％CI、0.48-1.01; P = .053）であり、両者に矛盾はほとんど認めなかった。 死亡率との関連性における固定効果の要約ORは、通常治療またはプラセボ（3件の試験、1282人の患者、および527人の死亡）と比較して、デキサメタゾンで0.64（95％CI、0.50-0.82; P <.001）、ハイドロコルチゾン（3件の試験、374人の患者、94人の死亡）で0.69（95％CI、0.43-1.12; P = .13）、メチルプレドニゾロン（1件の試験、47人の患者、および26人の死亡）では0.91（95％CI、0.29-2.87; P = .87）であった 。6件の試験で重篤な有害事象は、コルチコステロイド群で354人の患者に64件のイベントが発生し、通常治療またはプラセボ群で342人の患者に80件のイベントが発生した。
結論と関連性：今回のメタアナリシスでは、全身性コルチコステロイドの投与は、通常のケアまたはプラセボと比較して、28日間の全死因死亡率の低下と関連していた。
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