Effect of an Emergency Department Care Bundle on 30-Day Hospital Discharge and Survival Among Elderly Patients With Acute Heart Failure: The ELISABETH Randomized Clinical Trial
JAMA. 2020 Nov 17;324(19):1948-1956.doi: 10.1001/jama.2020.19378.
P：2018年12月から2019年9月までにフランスの15のEDで急性心不全と診断された75歳以上の患者503例
E：早期硝酸塩静脈内ボーラス投与や、急性冠症候群、感染症、心房細動などの誘発因子の管理、中等量の利尿薬の静脈内投与を含むケアバンドルの介入（n = 200）
C：治療する救急医の裁量による介入（n=303）
O：30日後の生存日数と退院日数
高齢者の急性心不全における救急での対応についての論文です。結果として、ガイドラインに基づいた介入を行うのと、各救急医に介入を委ねた場合とでは、転機に有意差は認められませんでした。まあ、これは救急医がおよそガイドラインを知っていて、そこから大きく外れるようなことをしないからだとは思いますが。ガイドラインを一通り勉強した上で、臨機応変に対応できる医者や看護師などのチームが最も柔軟かつ合理的ではないでしょうか。特に救急のような判断力や適応力を求められる場においてはです。
さあ今週も頑張っていきましょう。やれることをやるしかないですね。
CRASH-3急性頭部外傷患者に対してトラネキサム酸を投与することは有用である
CRASH-2 重症出血を伴う外傷患者に早期のトラネキサム酸投与は有用である
Importance: Clinical guidelines for the early management of acute heart failure in the emergency department (ED) setting are based on only moderate levels of evidence, with subsequent low adherence to these guidelines.
Objective: To test the effect of an early guideline-recommended care bundle on short-term prognosis in older patients with acute heart failure in the ED.
Design, setting, and participants: Stepped-wedge cluster randomized trial in 15 EDs in France of 503 patients 75 years and older with a diagnosis of acute heart failure in the ED from December 2018 to September 2019 and followed up for 30 days until October 2019.
Interventions: A care bundle that included early intravenous nitrate boluses; management of precipitating factors, such as acute coronary syndrome, infection, or atrial fibrillation; and moderate dose of intravenous diuretics (n = 200). In the control group, patient care was left to the discretion of the treating emergency physician (n = 303). Each center was randomized to the order in which they switched to the “intervention period.” After the initial 4-week control period for all centers, 1 center entered in the intervention period every 2 weeks.
Main outcomes and measures: The primary end point was the number of days alive and out of hospital at 30 days. Secondary outcomes included 30-day all-cause mortality, 30-day cardiovascular mortality, unscheduled readmission, length of hospital stay, and kidney impairment.
Results: Among 503 patients who were randomized (median age, 87 years; 298 [59%] women), 502 were analyzed. In the intervention group, patients received a median (interquartile range) of 27.0 (9-54) mg of intravenous nitrates in the first 4 hours vs 4.0 (2.0-6.0) mg in the control group (adjusted difference, 23.8 [95% CI, 13.5-34.1]). There was a significantly higher percentage of patients in the intervention group treated for their precipitating factors than in the control group (58.8% vs 31.9%; adjusted difference, 31.1% [95% CI, 14.3%-47.9%]). There was no statistically significant difference in the primary end point of the number of days alive and out of hospital at 30 days (median [interquartile range], 19 [0- 24] d in both groups; adjusted difference, -1.9 [95% CI, -6.6 to 2.8]; adjusted ratio, 0.88 [95% CI, 0.64-1.21]). At 30 days, there was no significant difference between the intervention and control groups in mortality (8.0% vs 9.7%; adjusted difference, 4.1% [95% CI, -17.2% to 25.3%]), cardiovascular mortality (5.0% vs 7.4%; adjusted difference, 2.1% [95% CI, -15.5% to 19.8%]), unscheduled readmission (14.3% vs 15.7%; adjusted difference, -1.3% [95% CI, -26.3% to 23.7%]), median length of hospital stay (8 d in both groups; adjusted difference, 2.5 [95% CI, -0.9 to 5.8]), and kidney impairment (1% in both groups).
Conclusions and relevance: Among older patients with acute heart failure, use of a guideline-based comprehensive care bundle in the ED compared with usual care did not result in a statistically significant difference in the number of days alive and out of the hospital at 30 days. Further research is needed to identify effective treatments for acute heart failure in older patients.
重要性：救急部（ED）における急性心不全の早期管理に関する臨床ガイドラインは、中程度のエビデンスにしか基づいておらず、現状ガイドラインの遵守率は低い。
目的： EDにおける高齢の急性心不全患者の短期予後に対する早期ガイドライン推奨ケアバンドルの効果を検証する。
デザイン、設定、参加者： 2018年12月から2019年9月までにフランスの15のEDで急性心不全と診断された75歳以上の患者503例をでステップウェッジ型クラスター無作為化試験を行い、2019年10月まで30日間追跡調査した。
介入：早期硝酸塩静脈内ボーラス投与や、急性冠症候群、感染症、心房細動などの誘発因子の管理、中等量の利尿薬の静脈内投与を含むケアバンドルを実施した（n = 200）。対照群では、患者ケアは治療する救急医の裁量に委ねた（n = 303）。各施設は、”介入期間 “に切り替える順番に無作為に割り付けられた。すべての施設で最初の4週間の対照期間の後、2週間ごとに1施設が介入期間に入った。
主要アウトカムおよび測定法： 主要エンドポイントは、30日後の生存日数と退院日数とした。副次的転帰は、30日後の全死因死亡率、30日後の心血管死亡率、予定外再入院、在院日数、腎機能障害とした。
結果： 無作為化された503例（年齢中央値87歳、298例［59％］女性）のうち、502例を解析した。介入群では、患者は最初の4時間に27.0mg（9～54）の硝酸塩を静脈内投与されたのに対し、対照群では4.0mg（2.0～6.0）（調整差、23.8［95％CI、13.5～34.1］）投与された。介入群では、対照群に比べて有意に高い割合で誘発因子の治療をした（58.8％ vs 31.9％；調整後差31.1％［95％CI、14.3％～47.9％］）。主要エンドポイントである30日時点での生存日数および退院日数には、統計学的に有意な差は認められなかった（中央値[四分位間範囲]、両群とも19[0～24]日；調整後差、-1.9[95％CI、-6.6～2.8]、調整後比、0.88[95％CI、0.64～1.21]）。30日目の時点では、死亡率（8.0％対9.7％；調整差、4.1％［95％CI、-17.2％～25.3％］）、心血管死亡率（5.0％対7.4％；調整差、2.1％［95％CI、-15． 5％～19.8％］）、予定外再入院（14.3％対15.7％；調整後差異、-1.3％［95％CI、-26.3％～23.7％］）、入院期間中央値（両群とも8日；調整後差異、2.5％［95％CI、-0.9～5.8］）、および腎障害（両群とも1％）において全て統計学的に有意な差は認められなかった。
結論および関連性： 高齢の急性心不全患者において、通常のケアと比較して、ガイドラインに基づいた包括的ケアバンドルをEDで使用しても、30日時点での生存日数と退院日数に統計学的に有意な差は認められなかった。高齢者の急性心不全に対する効果的な治療法を明らかにするためには、さらなる研究が必要である。
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