Effect of Oral Moxifloxacin vs Intravenous Ertapenem Plus Oral Levofloxacin for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis The APPAC II Randomized Clinical Trial
JAMA. 2021 Jan 26;325(4):353-362. doi: 10.1001/jama.2020.23525.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33427870/
P：腹部CTで確認された単純性の急性虫垂炎の18歳から60歳の患者（n=599）
E：経口モキシフロキサシン（400mg/d）を7日間投与（n=295）
C：2日間のエルタペネム（1 g / d）の静脈内投与に続き、5日間のレボフロキサシン（500 mg / d）＋メトロニダゾール（500mg 3回/d）の経口抗生剤投与（n = 288）
O：治療奏功率が65％以上（手術なしで退院し、1年間のフォローアップで再発性虫垂炎がなかったもの）の割合の差
単純急性虫垂炎における抗生剤の経口単剤投与の有用性についての論文ですが、経静脈投与＋経口投与と比べて同等とはいえなかったようです。これがもし非劣勢であったとすれば単純急性虫垂炎の診断が確定的であれば、入院せずに抗生剤経口投与で治療が見込めるということになるわけですが、なかなか現状そこまでする勇気はありませんね。事実、今回では非劣勢が示されなかったので、手術適応を判断したのちに、経静脈投与で治療開始するのが望ましいですね。
急性心筋梗塞に伴う心不全に対するアドレナリン投与はノルアドレナリン投与と比較して血圧維持、心係数上昇に関しては同等の効果を有するが、難治性ショックの発生率は上昇する
Importance Antibiotics are an effective and safe alternative to appendectomy for managing uncomplicated acute appendicitis, but the optimal antibiotic regimen is not known.
Objective To compare oral antibiotics with combined intravenous followed by oral antibiotics in the management of computed tomography–confirmed uncomplicated acute appendicitis
Design, Setting, and Participants The Appendicitis Acuta (APPAC) II multicenter, open-label, noninferiority randomized clinical trial was conducted from April 2017 until November 2018 in 9 Finnish hospitals. A total of 599 patients aged 18 to 60 years with computed tomography–confirmed uncomplicated acute appendicitis were enrolled in the trial. The last date of follow-up was November 29, 2019.
Interventions Patients randomized to receive oral monotherapy (n = 295) received oral moxifloxacin (400 mg/d) for 7 days. Patients randomized to receive intravenous antibiotics followed by oral antibiotics (n = 288) received intravenous ertapenem (1 g/d) for 2 days followed by oral levofloxacin (500 mg/d) and metronidazole (500 mg 3 times/d) for 5 days.
Main Outcomes and Measures The primary end point was treatment success (≥65%) for both groups, defined as discharge from hospital without surgery and no recurrent appendicitis during 1-year follow-up, and to determine whether oral antibiotics alone were noninferior to intravenous and oral antibiotics, with a margin of 6% for difference.
Results Among 599 patients who were randomized (mean [SD] age, 36 [12] years; 263 [44%] women), 581 (99.7%) were available for the 1-year follow-up. The treatment success rate at 1 year was 70.2% (1-sided 95% CI, 65.8% to ∞) for patients treated with oral antibiotics and 73.8% (1-sided 95% CI, 69.5% to ∞) for patients treated with intravenous followed by oral antibiotics. The difference was −3.6% ([1-sided 95% CI, −9.7% to ∞]; P = .26 for noninferiority), with the confidence limit exceeding the noninferiority margin.
Conclusion and Relevance Among adults with uncomplicated acute appendicitis, treatment with 7 days of oral moxifloxacin compared with 2 days of intravenous ertapenem followed by 5 days of levofloxacin and metronidazole resulted in treatment success rates greater than 65% in both groups, but failed to demonstrate noninferiority for treatment success of oral antibiotics compared with intravenous followed by oral antibiotics.Effect of Oral Moxifloxacin vs Intravenous Ertapenem Plus Oral Levofloxacin for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC II Randomized Clinical Trial
重要性：抗生物質は、合併症のない(単純性)急性虫垂炎を管理するための虫垂切除術の効果的かつ安全な代替手段だが、最適な抗生物質の使用は不明である。
目的：腹部CTで確認された単純性の急性虫垂炎の管理において、経口抗生物質vs静注抗生物質＋その後の経口抗生物質の併用で比較すること。
研究デザイン、患者：急性虫垂炎（APPAC）II多施設、非盲検、非劣性ランダム化臨床試験が、2017年4月から2018年11月までフィンランドの9つの病院で実施された。腹部CTで確認された単純性の急性虫垂炎の18歳から60歳、計599人の患者が試験に登録された。フォローアップの最終日は2019年11月29日とした。
介入：経口単剤療法を受けるようにランダム化された患者（n = 295）は、経口モキシフロキサシン（400 mg / d）を7日間投与された。抗生物質静脈内投与に続いて経口抗生物質を投与するようにランダム化された患者（n = 288）は、2日間のエルタペネム（1 g / d）の静脈内投与に続き、5日間のレボフロキサシン（500 mg / d）＋メトロニダゾール（500 mg 3回/ d）の経口抗生剤投与を受けた 。
Main outcomes：Primary endpointは、両群での治療奏功率が65％以上（手術なしで退院し、1年間のフォローアップで再発性虫垂炎がなかったもの）とし、経口薬単独治療と静注薬＋経口薬併用治療との奏功率の差が6％（±3％）未満である場合、非劣勢とした。
結果：ランダム化された599人の患者（平均[SD]年齢、36 [12]歳; 263 [44％]女性）のうち、581人（99.7％）が1年間後のフォローが可能であった。 1年後の治療成功率は、経口薬単独で治療された患者で70.2％ (1-sided 95% CI, 65.8% to ∞)、静注薬＋経口薬で治療された患者で73.8％ (1-sided 95% CI, 69.5% to ∞)であった。両群の差は-3.6％ ([1-sided 95% CI, -9.7% to ∞]; P = .26 for noninferiority)であり、信頼限界は非劣性マージンを超えていた。
結論：成人の単純性急性虫垂炎では、2日間の静注エルタペネムとそれに続く5日間の経口レボフロキサシンとメトロニダゾールと比較して7日間の経口モキシフロキサシンによる治療は両方のグループで65％を超える治療成功率をもたらしたが、経口薬単独治療が、静注薬＋経口薬併用治療に対して非劣勢であることの証明はできなかった。
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