巨細胞性動脈炎に対するトシリズマブ皮下注射はステロイド維持療法が必要のない寛解状態を維持するために有用である

Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis

N Engl J Med. 2017 Jul 27;377(4):317-328. doi: 10.1056/NEJMoa1613849.

巨細胞性動脈炎に対するトシリズマブ皮下注射はステロイド維持療法が必要のない寛解状態を維持するために有用である。

P：6週間以内に巨細胞性動脈炎を発症し、赤沈の上昇を認める50歳以上の患者251人
E：毎週のトシリズマブ皮下注射＋プレドニゾン漸減投与（26週間）、隔週のトシリズマブ皮下注射＋プレドニゾン漸減投与（26週間）
C：プラセボ投与＋プレドニゾン漸減投与（26週間）、プラセボ投与＋プレドニゾン漸減投与（52週間）
O：52週目におけるステロイド維持療法の必要のない患者の比率

トシリズマブの巨細胞性動脈炎の有用性についてです。現在のコンセンサスとしても、ステロイドはできるだけ切って、寛解を維持したいという流れに間違いはありませんね。側頭動脈炎とも言われ、リウマチ性多発筋痛症に合併しやすいことが知られており、発症後早期の治療を開始しないと、失明のリスクがあることで有名ですね。顎跛行などの特異的な症状を見逃さないことが早期発見のコツです。しっかりと問診で顎跛行の有無を聞く事が大事です、自分から顎が疲れるようになりましたと言ってくる人は少ないですから。

高安動脈炎に対するトシリズマブ投与は限定的だが初回再発期間を延長させる

高安動脈炎患者においてトシリズマブ投与は再発までの時間を延長させる

Background: Giant-cell arteritis commonly relapses when glucocorticoids are tapered, and the prolonged use of glucocorticoids is associated with side effects. The effect of the interleukin-6 receptor alpha inhibitor tocilizumab on the rates of relapse during glucocorticoid tapering was studied in patients with giant-cell arteritis.

Methods: In this 1-year trial, we randomly assigned 251 patients, in a 2:1:1:1 ratio, to receive subcutaneous tocilizumab (at a dose of 162 mg) weekly or every other week, combined with a 26-week prednisone taper, or placebo combined with a prednisone taper over a period of either 26 weeks or 52 weeks. The primary outcome was the rate of sustained glucocorticoid-free remission at week 52 in each tocilizumab group as compared with the rate in the placebo group that underwent the 26-week prednisone taper. The key secondary outcome was the rate of remission in each tocilizumab group as compared with the placebo group that underwent the 52-week prednisone taper. Dosing of prednisone and safety were also assessed.

Results: Sustained remission at week 52 occurred in 56% of the patients treated with tocilizumab weekly and in 53% of those treated with tocilizumab every other week, as compared with 14% of those in the placebo group that underwent the 26-week prednisone taper and 18% of those in the placebo group that underwent the 52-week prednisone taper (P<0.001 for the comparisons of either active treatment with placebo). The cumulative median prednisone dose over the 52-week period was 1862 mg in each tocilizumab group, as compared with 3296 mg in the placebo group that underwent the 26-week taper (P<0.001 for both comparisons) and 3818 mg in the placebo group that underwent the 52-week taper (P<0.001 for both comparisons). Serious adverse events occurred in 15% of the patients in the group that received tocilizumab weekly, 14% of those in the group that received tocilizumab every other week, 22% of those in the placebo group that underwent the 26-week taper, and 25% of those in the placebo group that underwent the 52-week taper. Anterior ischemic optic neuropathy developed in one patient in the group that received tocilizumab every other week.

Conclusions: Tocilizumab, received weekly or every other week, combined with a 26-week prednisone taper was superior to either 26-week or 52-week prednisone tapering plus placebo with regard to sustained glucocorticoid-free remission in patients with giant-cell arteritis. Longer follow-up is necessary to determine the durability of remission and safety of tocilizumab. (Funded by F. Hoffmann-La Roche; ClinicalTrials.gov number, NCT01791153 .)

背景：巨細胞性動脈炎は通常、糖質コルチコイドを漸減すると再発するが、糖質コルチコイドの長期使用は副作用のリスクとなる。巨細胞性動脈炎の患者を対象に、インターロイキン6受容体α阻害剤であるトシリズマブが糖質コルチコイドの漸減中の再発率に及ぼす影響を調べた。

方法：この1年間の試験では、251人の患者を毎週のトシリズマブ皮下注射＋プレドニゾン漸減投与（26週間）、隔週のトシリズマブ皮下注射＋プレドニゾン漸減投与（26週間）、プラセボ投与＋プレドニゾン漸減投与（26週間）、プラセボ投与＋プレドニゾン漸減投与（52週間）に2：1：1：1の比率でランダムに割り当てた。主要転帰は、トシリズマブ投与群とプラセボ＋プレドニゾン漸減投与群（26週間）の52週目における糖質コルチコイドを必要としない寛解状態を維持している患者の割合とした。主要な副次的結果は、同様に52週間のプレドニゾン漸減を受けたプラセボ群と比較した各トシリズマブ群の寛解率とした。プレドニゾンの投与の安全性も評価した。

結果：52週目の寛解率は、毎週トシリズマブで治療された患者の56％、隔週でトシリズマブで治療された患者の53％であったが、26週間のプレドニゾン漸減投与＋プラセボ群で14％、 52週間のプレドニゾン漸減＋プラセボ群で18％だった（両方の比較でP <0.001）。52週間のプレドニゾン累積投与量の中央値は、各トシリズマブ群で1862 mgだったが、26週間の漸減＋プラセボ群では3296 mg（両方の比較でP <0.001）、52週間の漸減＋プラセボ群では3818mg（両方の比較でP <0.001）だった。重篤な有害事象は、トシリズマブ毎週投与群の15％、トシリズマブ隔週投与群の14％、26週間の漸減＋プラセボ群の22％、 52週間の漸減＋プラセボ群の25％で発生した。前部虚血性視神経症は、隔週でトシリズマブを投与されたグループの1人の患者で発症した。

結論：巨細胞性動脈炎患者の糖質コルチコイド投与の必要のない寛解に関して、26週間のプレドニゾン漸減と組み合わせたトシリズマブ皮下投与は、26週間または52週間のプレドニゾン漸減＋プラセボ群のいずれよりも優れていた。トシリズマブの寛解の持続性と安全性の関連性は、より長いフォローアップが必要である。