Ultra-early tranexamic acid after subarachnoid haemorrhage (ULTRA): a randomised controlled trial
Lancet. 2021 Jan 9;397(10269):112-118. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32518-6. Epub 2020 Dec 23.
P：自然発症のくも膜下出血と診断された患者（n=955）
E：トラネキサム投与群
C：プラセボ投与群
O：６ヶ月後の臨床的転機
自然発祥のくも膜下出血においてトラネキサム酸投与は６ヶ月後の予後を改善しないとの結果となりました。外傷由来の出血ではCRASH-3で有用性が確認されましたが、内因性のくも膜下出血においては改善しないんですね。ERを担っている研修医の人たちはこの論文はすでに読んでいる方も多いと思いますが、未だの人はぜひAbstractだけでも一読しておくといいと思います。また併せてCRASH、HALT ITも読んでいただけたらと思います。とても重要です。
CRASH-2 重症出血を伴う外傷患者に早期のトラネキサム酸投与は有用である
CRASH-3急性頭部外傷患者に対してトラネキサム酸を投与することは有用である
HALT-IT試験 急性期消化管出血患者におけるトラネキサム酸投与は推奨されない
Background: In patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage, short-term antifibrinolytic therapy with tranexamic acid has been shown to reduce the risk of rebleeding. However, whether this treatment improves clinical outcome is unclear. We investigated whether ultra-early, short-term treatment with tranexamic acid improves clinical outcome at 6 months.
Methods: In this multicentre prospective, randomised, controlled, open-label trial with masked outcome assessment, adult patients with spontaneous CT-proven subarachnoid haemorrhage in eight treatment centres and 16 referring hospitals in the Netherlands were randomly assigned to treatment with tranexamic acid in addition to care as usual (tranexamic acid group) or care as usual only (control group). Tranexamic acid was started immediately after diagnosis in the presenting hospital (1 g bolus, followed by continuous infusion of 1 g every 8 h, terminated immediately before aneurysm treatment, or 24 h after start of the medication, whichever came first). The primary endpoint was clinical outcome at 6 months, assessed by the modified Rankin Scale, dichotomised into a good (0-3) or poor (4-6) clinical outcome. Both primary and safety analyses were according to intention to treat. This trial is registered at ClinicalTrials.gov,NCT02684812.
Findings: Between July 24, 2013, and July 29, 2019, we enrolled 955 patients; 480 patients were randomly assigned to tranexamic acid and 475 patients to the control group. In the intention-to-treat analysis, good clinical outcome was observed in 287 (60%) of 475 patients in the tranexamic acid group, and 300 (64%) of 470 patients in the control group (treatment centre adjusted odds ratio 0·86, 95% CI 0·66-1·12). Rebleeding after randomisation and before aneurysm treatment occurred in 49 (10%) patients in the tranexamic acid and in 66 (14%) patients in the control group (odds ratio 0·71, 95% CI 0·48-1·04). Other serious adverse events were comparable between groups.
Interpretation: In patients with CT-proven subarachnoid haemorrhage, presumably caused by a ruptured aneurysm, ultra-early, short-term tranexamic acid treatment did not improve clinical outcome at 6 months, as measured by the modified Rankin Scale.
背景：動脈瘤性くも膜下出血患者において、トラネキサム酸による短期抗線溶療法は再出血のリスクを低下させることが示されている。しかし、この治療が臨床転帰を改善するかどうかは不明である。トラネキサム酸による超早期短期治療が6ヶ月後の臨床転帰を改善するかどうかを検討した。
方法：この多施設、前向き、無作為化、対照、オープンラベル試験では、オランダの8つの治療センターと16の紹介病院でCTで診断された自然発症のくも膜下出血を有する成人患者を、通常通りの治療に加えてトラネキサム酸を投与する群（トラネキサム酸群）と通常通りの治療のみを行う群（対照群）に無作為に割り付けて治療を行った。トラネキサム酸は、紹介病院での診断後すぐに開始された（1gボーラス、その後8時間ごとに1gを継続的に注入し、動脈瘤治療の直前に終了するか、投薬開始後24時間後に終了するかのいずれか）。主要評価項目は6ヵ月後の臨床転帰とし、修正ランキング尺度で評価し、臨床転帰を良好（0～3）と不良（4～6）に二分化した。主要評価項目および安全性解析はいずれもintention to treatに基づいて行われた。本試験は ClinicalTrials.gov, NCT02684812 に登録されている。
所見：2013年7月24日から2019年7月29日までの間に、955人の患者を登録しました；480人の患者をトラネキサム酸群に、475人の患者を対照群に無作為に割り付けた。ITT解析では、トラネキサム酸群475例中287例（60％）、対照群470例中300例（64％）で良好な臨床転帰が認められた（治療中心調整オッズ比0-86，95％CI 0-66-1-12）。無作為化後および動脈瘤治療前の再出血は、トラネキサム酸群で49例（10％）、対照群で66例（14％）に発生した（オッズ比0-71、95％CI 0-48-1-04）。その他の重篤な有害事象は群間で同程度であった。
解釈：CTで証明されたくも膜下出血（おそらく動脈瘤破裂が原因と思われる）を有する患者において、超早期にトラネキサム酸を短期投与しても、修正Rankin Scaleで測定した6ヵ月後の臨床転帰は改善しなかった。
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