Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial
Lancet. 2017 May 27;389(10084):2105-2116. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30638-4. Epub 2017 Apr 26.
P：16歳以上の経膣分娩または帝王切開後の産後出血患者（n=20060）
E：トラネキサム酸投与群
C：ブラセボ投与群
O：42日以内の死亡または子宮摘出
こちらもトラネキサム酸に関する有名論文です。産後出血におけるトラネキサム酸投与は全死亡率や子宮摘出割合を改善するのかという試験です。全死亡率や子宮摘出率に関しては群間に有意差は認めませんでしたが、出血による死亡はトラネキサム酸の3時間以内投与で有意に低下させることがわかりました。また群間に有害事象の発生率は差がありませんでした。
この結果をどう捉えるかは人それぞれだとは思いますが、個人的には副作用も少なく、早期投与が可能な症例であれば投与が推奨されると考えています。産婦人科医ではないので難しいところですが、自分が救急に携わる立場で、その場面に直面したのであれば投与すると思います。
トラネキサム酸関連の論文も有名なものはあと一つくらいです。今までのトラネキサム酸投与に関する報告のまとめもいつかできたらなと考えております。
CRASH-2 重症出血を伴う外傷患者に早期のトラネキサム酸投与は有用である
HALT-IT試験 急性期消化管出血患者におけるトラネキサム酸投与は推奨されない
Background: Post-partum haemorrhage is the leading cause of maternal death worldwide. Early administration of tranexamic acid reduces deaths due to bleeding in trauma patients. We aimed to assess the effects of early administration of tranexamic acid on death, hysterectomy, and other relevant outcomes in women with post-partum haemorrhage.
Methods: In this randomised, double-blind, placebo-controlled trial, we recruited women aged 16 years and older with a clinical diagnosis of post-partum haemorrhage after a vaginal birth or caesarean section from 193 hospitals in 21 countries. We randomly assigned women to receive either 1 g intravenous tranexamic acid or matching placebo in addition to usual care. If bleeding continued after 30 min, or stopped and restarted within 24 h of the first dose, a second dose of 1 g of tranexamic acid or placebo could be given. Patients were assigned by selection of a numbered treatment pack from a box containing eight numbered packs that were identical apart from the pack number. Participants, care givers, and those assessing outcomes were masked to allocation. We originally planned to enrol 15 000 women with a composite primary endpoint of death from all-causes or hysterectomy within 42 days of giving birth. However, during the trial it became apparent that the decision to conduct a hysterectomy was often made at the same time as randomisation. Although tranexamic acid could influence the risk of death in these cases, it could not affect the risk of hysterectomy. We therefore increased the sample size from 15 000 to 20 000 women in order to estimate the effect of tranexamic acid on the risk of death from post-partum haemorrhage. All analyses were done on an intention-to-treat basis. This trial is registered with ISRCTN76912190 (Dec 8, 2008); ClinicalTrials.gov, number NCT00872469; and PACTR201007000192283.
Findings: Between March, 2010, and April, 2016, 20 060 women were enrolled and randomly assigned to receive tranexamic acid (n=10 051) or placebo (n=10 009), of whom 10 036 and 9985, respectively, were included in the analysis. Death due to bleeding was significantly reduced in women given tranexamic acid (155 [1·5%] of 10 036 patients vs 191 [1·9%] of 9985 in the placebo group, risk ratio [RR] 0·81, 95% CI 0·65-1·00; p=0·045), especially in women given treatment within 3 h of giving birth (89 [1·2%] in the tranexamic acid group vs 127 [1·7%] in the placebo group, RR 0·69, 95% CI 0·52-0·91; p=0·008). All other causes of death did not differ significantly by group. Hysterectomy was not reduced with tranexamic acid (358 [3·6%] patients in the tranexamic acid group vs 351 [3·5%] in the placebo group, RR 1·02, 95% CI 0·88-1·07; p=0·84). The composite primary endpoint of death from all causes or hysterectomy was not reduced with tranexamic acid (534 [5·3%] deaths or hysterectomies in the tranexamic acid group vs 546 [5·5%] in the placebo group, RR 0·97, 95% CI 0·87-1·09; p=0·65). Adverse events (including thromboembolic events) did not differ significantly in the tranexamic acid versus placebo group.
Interpretation: Tranexamic acid reduces death due to bleeding in women with post-partum haemorrhage with no adverse effects. When used as a treatment for postpartum haemorrhage, tranexamic acid should be given as soon as possible after bleeding onset.
Funding: London School of Hygiene & Tropical Medicine, Pfizer, UK Department of Health, Wellcome Trust, and Bill & Melinda Gates Foundation.
背景：分娩後出血は世界的に母体の死亡原因の第一位である。トラネキサム酸の早期投与は、外傷患者の出血による死亡を減少させる。トラネキサム酸の早期投与が、産後出血を有する女性の死亡、子宮摘出術、およびその他の関連する転帰に及ぼす影響を評価することを目的とした。
方法：無作為化二重盲検プラセボ対照試験では、21カ国193の病院から、経腟分娩または帝王切開後の分娩後出血の臨床診断を受けた16歳以上の女性を募集した。通常の治療に加えて、トラネキサム酸1gを静脈内投与するか、プラセボを投与するかのいずれかに無作為に割り付けた。出血が30分後も続いた場合、または1回目の投与後24時間以内に出血が止まって再開した場合は、トラネキサム酸1gまたはプラセボの2回目の投与を認めた。患者は、パック番号とは別に同一の8つの番号が付けられたパックが入った箱から、番号が付けられた治療パックを選択することによって割り付けられた。参加者、介護者、および転帰を評価する者は、割り付けの際にマスクされた。当初、出産後42日以内の全死因死亡または子宮摘出術を複合主要エンドポイントとし、女性15,000人を登録する予定であった。しかし、試験中に子宮摘出術を行うかどうかの決定が無作為化と同時に行われることが多いことが明らかになった。トラネキサム酸はこれらの症例の死亡リスクに影響を与える可能性があったが、子宮摘出術のリスクには影響を与えなかった。そこで我々は、産後出血による死亡リスクに対するトラネキサム酸の影響を推定するために、サンプルサイズを15000人から20000人に増やした。すべての解析はintention-to-treatベースで行われた。この試験はISRCTN76912190（2008年12月8日）、ClinicalTrials.gov、番号NCT00872469、PACTR201007000192283に登録されている。
所見：2010年3月から2016年4月までの間に、20060人の女性が登録され、トラネキサム酸（n=10051）またはプラセボ（n=10009）の投与を受けるように無作為に割り付けられ、そのうち、それぞれ10036人と9985人が解析に含まれた。出血による死亡は、トラネキサム酸を投与された女性で有意に減少し（10036人中155人［1-5％］対プラセボ群9985人中191人［1-9％］、リスク比［RR］0-81、95％CI 0-65-1-00. p=0-045）、特に出産後3時間以内に治療を受けた女性では有意に減少した（トラネキサム酸群89人［1-2％］対プラセボ群127人［1-7％］、リスク比［RR］0-69、95％CI 0-52-0-91；p=0-008）。その他の死因はすべて群間で有意差はなかった。子宮摘出術はトラネキサム酸群では減少しなかった（トラネキサム酸群358例［3-6％］対プラセボ群351例［3-5％］、RR 1-02、95％CI 0-88-1-07、p=0-84）。複合主要エンドポイントである全死因死亡または子宮摘出術は、トラネキサム酸群では減少しなかった（トラネキサム酸群では534例［5-3％］死亡または子宮摘出術、プラセボ群では546例［5-5％］、RR 0-97、95％CI 0-87-1-09、p=0-65）。有害事象（血栓塞栓性イベントを含む）はトラネキサム酸群とプラセボ群で有意差はなかった。
解釈：トラネキサム酸は、産後出血のある女性において、出血による死亡を減少させ、有害事象は認められなかった。産後出血の治療薬として使用する場合、トラネキサム酸は出血発症後できるだけ早く投与すべきである。
コメント