リファペンチンが結核治療を短縮させる可能性

呼吸器内科
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Four-Month Rifapentine Regimens with or without Moxifloxacin for Tuberculosis

N Engl J Med. 2021 May 6;384(18):1705-1718. doi: 10.1056/NEJMoa2033400.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33951360/

日本は先進国としては結核の患者さんが多いことで有名ですね。結核の治療は基本的に6ヶ月とされており、長期間の療養を要しますが、今回のリファペンチンを使用した4ヶ月治療では、従来のプロトコルと比較して非劣勢との結果が出ました。4ヶ月の治療で完結できるのであれば、それは医療従事者、患者双方にメリットであると考えます。

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Background: Rifapentine-based regimens have potent antimycobacterial activity that may allow for a shorter course in patients with drug-susceptible pulmonary tuberculosis.

Methods: In an open-label, phase 3, randomized, controlled trial involving persons with newly diagnosed pulmonary tuberculosis from 13 countries, we compared two 4-month rifapentine-based regimens with a standard 6-month regimen consisting of rifampin, isoniazid, pyrazinamide, and ethambutol (control) using a noninferiority margin of 6.6 percentage points. In one 4-month regimen, rifampin was replaced with rifapentine; in the other, rifampin was replaced with rifapentine and ethambutol with moxifloxacin. The primary efficacy outcome was survival free of tuberculosis at 12 months.

Results: Among 2516 participants who had undergone randomization, 2343 had a culture positive for Mycobacterium tuberculosis that was not resistant to isoniazid, rifampin, or fluoroquinolones (microbiologically eligible population; 768 in the control group, 791 in the rifapentine-moxifloxacin group, and 784 in the rifapentine group), of whom 194 were coinfected with human immunodeficiency virus and 1703 had cavitation on chest radiography. A total of 2234 participants could be assessed for the primary outcome (assessable population; 726 in the control group, 756 in the rifapentine-moxifloxacin group, and 752 in the rifapentine group). Rifapentine with moxifloxacin was noninferior to the control in the microbiologically eligible population (15.5% vs. 14.6% had an unfavorable outcome; difference, 1.0 percentage point; 95% confidence interval [CI], -2.6 to 4.5) and in the assessable population (11.6% vs. 9.6%; difference, 2.0 percentage points; 95% CI, -1.1 to 5.1). Noninferiority was shown in the secondary and sensitivity analyses. Rifapentine without moxifloxacin was not shown to be noninferior to the control in either population (17.7% vs. 14.6% with an unfavorable outcome in the microbiologically eligible population; difference, 3.0 percentage points [95% CI, -0.6 to 6.6]; and 14.2% vs. 9.6% in the assessable population; difference, 4.4 percentage points [95% CI, 1.2 to 7.7]). Adverse events of grade 3 or higher occurred during the on-treatment period in 19.3% of participants in the control group, 18.8% in the rifapentine-moxifloxacin group, and 14.3% in the rifapentine group.

Conclusions: The efficacy of a 4-month rifapentine-based regimen containing moxifloxacin was noninferior to the standard 6-month regimen in the treatment of tuberculosis. (Funded by the Centers for Disease Control and Prevention and others; Study 31/A5349 ClinicalTrials.gov number, NCT02410772.).

背景:リファペンチン(rifapentine)を用いるレジメンは強力な抗結核菌活性を有し、薬剤感受性肺結核患者の治療をさらに短縮できる可能性がある。

方法:新たに肺結核と診断された 13 ヵ国の患者を対象とした非盲検第 3 相無作為化比較試験で、リファペンチンを用いる 2 つの 4 ヵ月レジメンと、リファンピン(rifampin)、イソニアジド、ピラジナミド、エタンブトールを用いる標準的な 6 ヵ月レジメン(対照)を、非劣性マージンを 6.6 パーセントポイントとして比較した。4 ヵ月レジメンは、リファンピンの代わりにリファペンチンを用いるものと、リファンピンの代わりにリファペンチン、エタンブトールの代わりにモキシフロキサシンを用いるものであった。主要有効性転帰は、12 ヵ月の時点での結核なしでの生存とした。

結果:無作為化された 2,516 例のうち、2,343 例がイソニアジド、リファンピン、フルオロキノロン系に耐性を示さない結核菌培養陽性であり(微生物学的適格集団;対照群 768 例、リファペンチン–モキシフロキサシン群 791 例、リファペンチン群 784 例)、そのうち 194 例はヒト免疫不全ウイルス(HIV)との重複感染で、1,703 例に胸部 X 線写真で空洞性病変が認められた。主要転帰を評価しえたのは 2,234 例であった(評価可能集団;対照群 726 例、リファペンチン–モキシフロキサシン群 756 例、リファペンチン群 752 例)。モキシフロキサシン併用のリファペンチンは、微生物学的適格集団では対照に対して非劣性を示し(転帰不良の割合 15.5% 対 14.6%、差 1.0 パーセントポイント、95%信頼区間 [CI] -2.6~4.5)、評価可能集団でも非劣性を示した(11.6% 対 9.6%、差 2.0 パーセントポイント、95% CI -1.1~5.1)。副次的解析と感度分析でも非劣性が示された。モキシフロキサシン非併用のリファペンチンは、いずれの集団においても対照に対して非劣性を示さなかった(微生物学的適格集団における転帰不良の割合 17.7% 対 14.6%、差 3.0 パーセントポイント[95% CI -0.6~6.6];評価可能集団における転帰不良の割合 14.2% 対 9.6%、差 4.4 パーセントポイント [95% CI 1.2~7.7])。投与期間中に、グレード 3 以上の有害事象が対照群の 19.3%,リファペンチン–モキシフロキサシン群の 18.8%、リファペンチン群の 14.3%に発現した。

結論:結核治療において、モキシフロキサシンを含むリファペンチンの 4 ヵ月レジメンの有効性は、標準的な 6 ヵ月レジメンに対して非劣性であった。(米国疾病管理予防センターほかから研究助成を受けた.31/A5349 試験:ClinicalTrials.gov 登録番号 NCT02410772)

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