Four-Month Rifapentine Regimens with or without Moxifloxacin for Tuberculosis
N Engl J Med. 2021 May 6;384(18):1705-1718. doi: 10.1056/NEJMoa2033400.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33951360/
日本は先進国としては結核の患者さんが多いことで有名ですね。結核の治療は基本的に６ヶ月とされており、長期間の療養を要しますが、今回のリファペンチンを使用した4ヶ月治療では、従来のプロトコルと比較して非劣勢との結果が出ました。4ヶ月の治療で完結できるのであれば、それは医療従事者、患者双方にメリットであると考えます。
Background: Rifapentine-based regimens have potent antimycobacterial activity that may allow for a shorter course in patients with drug-susceptible pulmonary tuberculosis.
Methods: In an open-label, phase 3, randomized, controlled trial involving persons with newly diagnosed pulmonary tuberculosis from 13 countries, we compared two 4-month rifapentine-based regimens with a standard 6-month regimen consisting of rifampin, isoniazid, pyrazinamide, and ethambutol (control) using a noninferiority margin of 6.6 percentage points. In one 4-month regimen, rifampin was replaced with rifapentine; in the other, rifampin was replaced with rifapentine and ethambutol with moxifloxacin. The primary efficacy outcome was survival free of tuberculosis at 12 months.
Results: Among 2516 participants who had undergone randomization, 2343 had a culture positive for Mycobacterium tuberculosis that was not resistant to isoniazid, rifampin, or fluoroquinolones (microbiologically eligible population; 768 in the control group, 791 in the rifapentine-moxifloxacin group, and 784 in the rifapentine group), of whom 194 were coinfected with human immunodeficiency virus and 1703 had cavitation on chest radiography. A total of 2234 participants could be assessed for the primary outcome (assessable population; 726 in the control group, 756 in the rifapentine-moxifloxacin group, and 752 in the rifapentine group). Rifapentine with moxifloxacin was noninferior to the control in the microbiologically eligible population (15.5% vs. 14.6% had an unfavorable outcome; difference, 1.0 percentage point; 95% confidence interval [CI], -2.6 to 4.5) and in the assessable population (11.6% vs. 9.6%; difference, 2.0 percentage points; 95% CI, -1.1 to 5.1). Noninferiority was shown in the secondary and sensitivity analyses. Rifapentine without moxifloxacin was not shown to be noninferior to the control in either population (17.7% vs. 14.6% with an unfavorable outcome in the microbiologically eligible population; difference, 3.0 percentage points [95% CI, -0.6 to 6.6]; and 14.2% vs. 9.6% in the assessable population; difference, 4.4 percentage points [95% CI, 1.2 to 7.7]). Adverse events of grade 3 or higher occurred during the on-treatment period in 19.3% of participants in the control group, 18.8% in the rifapentine-moxifloxacin group, and 14.3% in the rifapentine group.
Conclusions: The efficacy of a 4-month rifapentine-based regimen containing moxifloxacin was noninferior to the standard 6-month regimen in the treatment of tuberculosis. (Funded by the Centers for Disease Control and Prevention and others; Study 31/A5349 ClinicalTrials.gov number, NCT02410772.).
背景：リファペンチン（rifapentine）を用いるレジメンは強力な抗結核菌活性を有し、薬剤感受性肺結核患者の治療をさらに短縮できる可能性がある。
方法：新たに肺結核と診断された 13 ヵ国の患者を対象とした非盲検第 3 相無作為化比較試験で、リファペンチンを用いる 2 つの 4 ヵ月レジメンと、リファンピン（rifampin）、イソニアジド、ピラジナミド、エタンブトールを用いる標準的な 6 ヵ月レジメン（対照）を、非劣性マージンを 6.6 パーセントポイントとして比較した。4 ヵ月レジメンは、リファンピンの代わりにリファペンチンを用いるものと、リファンピンの代わりにリファペンチン、エタンブトールの代わりにモキシフロキサシンを用いるものであった。主要有効性転帰は、12 ヵ月の時点での結核なしでの生存とした。
結果：無作為化された 2,516 例のうち、2,343 例がイソニアジド、リファンピン、フルオロキノロン系に耐性を示さない結核菌培養陽性であり（微生物学的適格集団；対照群 768 例、リファペンチン–モキシフロキサシン群 791 例、リファペンチン群 784 例）、そのうち 194 例はヒト免疫不全ウイルス（HIV）との重複感染で、1,703 例に胸部 X 線写真で空洞性病変が認められた。主要転帰を評価しえたのは 2,234 例であった（評価可能集団；対照群 726 例、リファペンチン–モキシフロキサシン群 756 例、リファペンチン群 752 例）。モキシフロキサシン併用のリファペンチンは、微生物学的適格集団では対照に対して非劣性を示し（転帰不良の割合 15.5% 対 14.6%、差 1.0 パーセントポイント、95%信頼区間 [CI] －2.6～4.5）、評価可能集団でも非劣性を示した（11.6% 対 9.6%、差 2.0 パーセントポイント、95% CI －1.1～5.1）。副次的解析と感度分析でも非劣性が示された。モキシフロキサシン非併用のリファペンチンは、いずれの集団においても対照に対して非劣性を示さなかった（微生物学的適格集団における転帰不良の割合 17.7% 対 14.6%、差 3.0 パーセントポイント[95% CI －0.6～6.6]；評価可能集団における転帰不良の割合 14.2% 対 9.6%、差 4.4 パーセントポイント [95% CI 1.2～7.7]）。投与期間中に、グレード 3 以上の有害事象が対照群の 19.3%，リファペンチン–モキシフロキサシン群の 18.8%、リファペンチン群の 14.3%に発現した。
結論：結核治療において、モキシフロキサシンを含むリファペンチンの 4 ヵ月レジメンの有効性は、標準的な 6 ヵ月レジメンに対して非劣性であった。（米国疾病管理予防センターほかから研究助成を受けた．31/A5349 試験：ClinicalTrials.gov 登録番号 NCT02410772）
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