JAMA. 2021 May 4;325(17):1755-1764. doi: 10.1001/jama.2021.4542.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33944875/
これは個人的にも重要な知見です。寛解したからといって手を緩めるのはやはりリスクなんでしょうね。
Importance: Sustained remission has become an achievable goal for patients with rheumatoid arthritis (RA) receiving conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs (csDMARDs), but how to best treat patients in clinical remission remains unclear.
Objective: To assess the effect of tapering of csDMARDs, compared with continuing csDMARDs without tapering, on the risk of flares in patients with RA in sustained remission.
Design, setting, and participants: ARCTIC REWIND was a multicenter, randomized, parallel, open-label noninferiority study conducted in 10 Norwegian hospital-based rheumatology practices. A total of 160 patients with RA in remission for 12 months who were receiving stable csDMARD therapy were enrolled between June 2013 and June 2018, and the final visit occurred in June 2019.
Interventions: Patients were randomly assigned to half-dose csDMARDs (n = 80) or stable-dose csDMARDs (n = 80).
Main outcomes and measures: The primary end point was the proportion of patients with a disease flare between baseline and the 12-month follow-up, defined as a combination of Disease Activity Score (DAS) greater than 1.6 (threshold for RA remission), an increase in DAS score of 0.6 units or more, and at least 2 swollen joints. A disease flare could also be recorded if both the patient and investigator agreed that a clinically significant flare had occurred. A risk difference of 20% was defined as the noninferiority margin.
Results: Of 160 enrolled patients (mean [SD] age, 55.1 [11.9] years; 66% female), 156 received the allocated therapy, of which 155 without any major protocol violations were included in the primary analysis population (77 receiving half-dose and 78 receiving stable-dose csDMARDs). Flare occurred in 19 patients (25%) in the half-dose csDMARD group compared with 5 (6%) in the stable-dose csDMARD group (risk difference, 18% [95% CI, 7%-29%]). Adverse events occurred in 34 patients (44%) in the half-dose group and 42 (54%) in the stable-dose group, none leading to study discontinuation. No deaths occurred.
Conclusions and relevance: Among patients with RA in remission taking csDMARD therapy, treatment with half-dose vs stable-dose csDMARDs did not demonstrate noninferiority for the percentage of patients with disease flares over 12 months, and there were significantly fewer flares in the stable-dose group. These findings do not support treatment with half-dose therapy.
Trial registration: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01881308.
重要性：従来の合成疾患修飾性抗リウマチ薬（csDMARDs）を投与されている関節リウマチ（RA）患者にとって、持続的な寛解は達成可能な目標となっているが、臨床的に寛解状態にある患者をどのように治療するのが最適なのかは不明である。
目的：持続的寛解状態にあるRA患者において、csDMARDsの漸減を行うことが、漸減を行わずにcsDMARDsを継続する場合と比較して、再燃のリスクに及ぼす影響を評価すること。
デザイン、設定、および参加者：ARCTIC REWINDは、ノルウェーの病院ベースのリウマチ診療所10施設で実施された多施設共同無作為化並行非劣性試験です。2013年6月から2018年6月の間に、安定したcsDMARD療法を受け、12カ月間寛解しているRA患者160名が登録され、2019年6月に最終診察が行われた。
介入：患者を半量投与のcsDMARDs（n＝80）または同量投与のcsDMARDs（n＝80）に無作為に割り付けた。
主要なアウトカムと測定法：主要評価項目は、ベースラインから12カ月のフォローアップまでの間に疾患フレアが発生した患者の割合で、疾患活動スコア（DAS）が1.6（RA寛解の閾値）以上、DASスコアの0.6単位以上の上昇、および少なくとも2つの腫れた関節の組み合わせとして定義した。また、患者と治験責任医師の双方が臨床的に重要なフレアが発生したと同意した場合には、疾患のフレアを記録することとした。リスク差20％を非劣性マージンとした。
結果：登録された160名の患者（平均[SD]年齢、55.1[11.9]歳、66％が女性）のうち、156名が割り付けられた治療を受け、そのうちプロトコールの重大な違反がなかった155名が主要解析集団に含まれた（77名が半量投与、78名が安定量のcsDMARDsを投与）。フレイルは、半量投与のcsDMARD群では19名（25％）に発生したのに対し、安定量投与のcsDMARD群では5名（6％）に発生した（リスク差、18％[95％CI、7～29％]）。有害事象は、半減期投与群で34名（44％）、安定期投与群で42名（54％）に発生し、試験中止に至ったものはなかった。死亡例はありませんでした。
結論と関連性：csDMARD療法を受けている寛解期のRA患者において、12ヵ月間に疾患が再燃した患者の割合について、半量投与と安定量投与のcsDMARDsによる治療は非劣性を示さなかったが、安定量投与群では再燃が有意に少なかった。これらの結果は、半量投与による治療を支持するものではない。
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